Manuaalisen terapian vaikutusmekanismit. Osa 1.

Sami Tarnanen

Manuaalisia hoitoja on käytetty erilaisten tuki- ja liikuntaelinvaivojen hoidossa vuosisatojen ajan. Manuaalisessa terapiassa (hieronta, nivelmobilisaatio ja -manipulaatio sekä terapeutin suorittamat neurodynaamiset tekniikat) terapeutti tuottaa käsillään mekaanisen voiman asiakkaan kudoksiin. Manuaalisen terapian aikaansaamaa muutosta voidaan arvioida niin asiakkaan kokemuksen (esim. kipu ja toimintakyky) kuin fysiologisten ja biomekaanisten muuttujien kautta. Manuaalisen terapian käyttöä on perinteisesti perusteltu nivelten ja kudosten toimintahäiriöiden korjaamisella. Vaikka tutkimusnäyttö ei suoraan edellä mainittua mekanismia tyrmääkään, nostaa se kuitenkin rinnalle myös muita selitysmekanismeja, jotka eivät välttämättä ole niin spesifejä kuin on aiemmin oletettu. Tämän kaksiosaisen blogikirjoituksen ensimmäisessä osassa käsitellään manuaalisen terapian fysiologisia ja biomekaanisia vaikutusmekanismeja.

Jos haluat oppia lisää manuaalisen terapian toteutuksesta, osana modernia tule-kuntoutusta, niin ilmoittaudu mukaan MoveDoc:n uudelle kurssille https://movedoc.fi/tuote/manuaalinen-terapia-modernissa-tule-kuntoutuksessa/

Mihin manuaalisen terapian vaikutus perustuu?

Manuaalisen terapian vaikutusmekanismeja tunnetaan varsin huonosti. Aiheen tutkiminen on haasteellista, koska terapian aikaansaadut muutokset voivat olla sekä spesifejä että epäspesifejä. Vaikutukset ovat riippuvaisia niin asiakkaasta, hoidosta, hoidon antajasta kuin ympäristötekijöistä. Muiden kuntoutusmenetelmien tapaan manuaalisen terapian vaikutukset ovat monitahoisia. Yhteen mekanismiin keskittyvä tutkimus ei välttämättä anna kokonaiskuvaa terapian vaikutuksesta ja merkityksestä. Tämän takia tarvitaan teoreettisia malleja, jotka auttavat hahmottamaan kokonaisuutta ja eri mekanismien välisiä yhteyksiä (Biolosky ym. 2009, 2018).

Manuaalisen terapian biomekaaniset vaikutukset

Manuaalisen terapian vaikutusmekanismit voidaan jakaa biomekaanisiin, neurofysiologisiin, psykologisiin sekä epäspesifeihin tekijöihin. Manuaalisen terapian biomekaanisiksi mekanismeiksi on esitetty esimerkiksi selkärangan osalta lihasaktiivisuuden muutosta (lihasjännityksen väheneminen -> selkärangan jäykkyyden väheneminen), nivelten liikkuvuuden lisääntymistä,  kivun vähenemistä / painekipukynnyksen lisääntymistä (kivun väheneminen -> rangan jäykkyyden väheneminen), kudosten mekaanisten ominaisuuksien muutoksia (sidekudos, nikamavälilevy), keskushermoston ja refleksien toiminnan muutoksia sekä nivelen toimintahäiriön korjaantumista. Näiden mekanismien merkitys manuaalisen terapian vaikutusta välittävänä tekijänä jää kuitenkin tutkimusnäytön perusteella epäselväksi (Jun 2020).

Biolosky ym. (2018) esittävät, että manuaalisen terapian kliininen hyöty perustuu sen aiheuttamaan neurofysiologiseen vasteeseen, joka ei ainakaan suoraan ole riippuvainen kehoon kohdistetusta voiman muuttujista. Vaikka manuaalisen terapian hyötyjä selitetään yleisesti nivelten toimintahäiriöiden korjaamisen kautta, vaikuttaisi tutkimusnäytön perusteella siltä, ettei spesifeillä biomekaanisilla mekanismeilla olisi merkittävää vaikutusta hoidon vaikuttavuuteen. Lisäksi asiakkaan kliiniseen tutkimiseen perustuva biomekaanisen toimintahäiriön määrittely on tutkimustiedon valossa epäluotettavaa, huonosti hoitotulokseen liittyvää ja heikosti yhteydessä objektiivisesti mitattuun niveljäykkyyteen. Manuaalisen terapian hoitotulokset näyttävät myös olevan riippumattomia siitä, perustuuko intervention valinta kliinisen tutkimisen tuloksiin vai ei (Biolosky 2018, Jun 2020). 

Manuaalisen terapian neurofysiologiset vaikutukset

Manuaalinen terapia aikaansaa neurofysiologisia vasteita kolmella tasolla: 1) perifeeristen kudosten tasolla, jossa manuaalinen terapia moduloi inflammatorisia vasteita, 2) spinaalisella tasolla, jolla mekaaninen ärsyke aktivoi somato-autonomisen refleksikaaren, tuottaen edelleen neuromuskulaarisia vasteita ja aktivoiden spinaalisia hermoverkostoja ja 3) supraspinaalisella tasolla, jossa vasteet tapahtuvat mm. etummaisessa pihtipoimussa (anterior cingulate cortex), mantelitumakkeessa (amygdala) ja periakveduktaalisessa harmaassa aineessa, joilla on keskeinen merkitys kipukokemukseen, autonomisiin vasteisiin ja hypoalgesiaan. Näiden kolmen tason on todettu systemaattisesti olevan mukana nosiseptiossa, kivussa ja inflammaatiossa (Roura 2021). 

Manuaalisessa terapiassa kehoon kohdistettu mekaaninen ärsyke voi aikaansaada kipua inhiboivan neurofysiologisen vasteen niin perifeerisen hermoston kuin keskushermoston välityksellä. Manuaalisen terapian neurofysiologisia vasteita on tutkittu runsaasti, mutta vasteiden vaikutusta kliiniseen oirekuvaan ei ole selvitetty satunnaistetulla koeasetelmalla,  joten ymmärrys näiden tekijöiden välisestä yhteydestä ja yhteyden voimakkuuteen vaikuttavista sekoittavista tekijöistä jää osin epäselväksi (Biolosky 2018).

Tutkimuksissa manipulaation aiheuttama välitön (<15 min) hypoanalgeettinen vaikutus (painekipukynnyksen nousu) on osoitettu tule-ongelmista kärsivillä potilailla systemaattisesti useissa tutkimuksissa. Kun manipulaatiota on verrattu lumemanipulaatioon tai nivelmobilisointiin, niin ryhmien välillä ei ole havaittu eroa painekipukynnyksen muutoksen suhteen. Kivun lievittyminen ei siis näyttäisi ainakaan täysin olevan sidoksissa manuaalisessa terapiassa käytetystä tekniikasta (Aspinall 2019).  

Näytön perusteella manuaalinen terapia aikaansaa lyhytaikaisia muutoksia niin sympaattisen kuin parasympaattisen hermoston toimintaan. Näitä muutoksia on arvioitu tutkimuksissa pääsääntöisesti ihon sähkönjohtavuuden ja sykevälivaihtelun osalta. Tutkimuksissa ei ole havaittu, että autonomisten hermoston muutosten aikaansaamiseksi tarvitaan jotain tiettyä manuaalista tekniikkaa. Autonomisen hermoston muutokset näyttäisivät myös olevan riippumattomia siitä mihin kehon osaan manuaalista terapiaa kohdistetaan. Manuaalisen terapian aikaansaamia autonomisen hermoston toiminnan muutoksia on tutkittu pääosin terveillä henkilöillä, joten tutkimusnäytön kliininen merkitys jää epäselväksi. Mekanismeja on tutkittu lähinnä välittömän vaikutuksen suhteen, eikä autonomisessa hermostossa tapahtuvien muutosten yhteyttä potilaiden kliinisiin subjektiivisiin tuntemuksiin ole juurikaan selvitetty. Autonomisen hermoston toiminnan muutosten suuruus näyttäisi myös pienenevän, kun manuaalisen terapian vaikutuksia verrataan hands-off ryhmän sijaan plasebo-hoitoon (Roura 2021, Cook 2011). 

Yhteenveto

Manuaalisen terapian aikaansaama neurofysiologiset ja biomekaaniset muutokset näyttävät olevan pääosin lyhytaikaisia ja vain osa vaikutuksista kestää seuraavaan hoitokertaan asti. Näyttö neurofysiologisten ja biomekaanisten muutosten merkityksestä pidempiaikaiseen asiakkaan kokemaan muutokseen on vähäistä. Eri hoitojen välittömät vaikutukset näyttävät olevan varsin yleisiä myös monilla muilla tule-kuntoutuksessa käytetyillä menetelmillä, kuten esimerkiksi lämpöhoidolla, ultraäänihoidolla, kinesioteippauksella, kosketuksella ja jääpalahieronnalla. Välittömien fysiologisten tai kliinisten vasteiden aikaansaaminen ei välttämättä kerro mitään menetelmän todellisesta pidempiaikaisesta vaikuttavuudesta. Manuaalisen terapian lyhytaikaisten fysiologisten ja biomekaanisten vaikutusten kliinisestä merkityksestä ja pidempiaikaisen hyödyn aikaansaamisesta tarvitaan lisätutkimusta (Cook 2011).

Manuaalisessa terapiassa on perinteisesti tukeuduttu ajatukseen, että oikean käsittelytekniikan valinta ja valitun tekniikan tarkka kohdentaminen ongelma-alueelle ovat onnistuneen hoidon tärkeimmät elementit. Tutkimusnäyttö kuitenkin osoittaa, että manuaalisella terapialla on paljon epäspesifejä vaikutuksia, jotka eivät välttämättä ole kovinkaan riippuvaisia käytetystä tekniikasta tai edes kehonosakohtaisesta kohdistamisesta (Bishop 2015, Coronado 2017). Näyttäisikin siltä, että manuaalisen terapian toteuttamisessa ollaan samanlaisen paradigman muutoksen edessä kuin terapeuttisessa harjoittelussakin. Ollakseen vaikuttavaa terapian ei välttämättä tarvitse olla ongelmalähtöistä ja spesifiä. Asiakkaan ja terapeutin välisessä terapiasuhteessa esille nousevia näkökulmia odotuksista, kokemuksista ja näkemyksistä tulisi laajemmin hyödyntää manuaalisen terapian suunnittelussa ja kokonaisvaltaisempien hyötyjen aikaansaamisessa.         

Manuaalisen terapiaan liittyviä psykologisia ja kontekstuaalisia tekijöitä käsitellään blogikirjoituksen toisessa osassa. Jos haluat oppia lisää manuaalisen terapian toteutuksesta, osana modernia tule-kuntoutusta, niin ilmoittaudu mukaan MoveDoc:n uudelle kurssille https://movedoc.fi/tuote/manuaalinen-terapia-modernissa-tule-kuntoutuksessa/

Lähteet: 

Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8.

Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, George SZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18.

Jun P, Pagé I, Vette A, Kawchuk G. Potential mechanisms for lumbar spinal stiffness change following spinal manipulative therapy: a scoping review. Chiropr Man Therap. 2020 Mar 23;28(1):15.

Roura S, Álvarez G, Solà I, Cerritelli F. Do manual therapies have a specific autonomic effect? An overview of systematic reviews. PLoS One. 2021 Dec 2;16(12):e0260642.

Aspinall SL, Leboeuf-Yde C, Etherington SJ, Walker BF. Manipulation-induced hypoalgesia in musculoskeletal pain populations: a systematic critical review and meta-analysis. Chiropr Man Therap. 2019 Jan 29;27:7.

Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):3-4.

Bishop MD, Torres-Cueco R, Gay CW, Lluch-Girbés E, Beneciuk JM, Bialosky JE. What effect can manual therapy have on a patient’s pain experience? Pain Manag. 2015;5(6):455-64.

Coronado RA, Bialosky JE. Manual physical therapy for chronic pain: the complex whole is greater than the sum of its parts. J Man Manip Ther. 2017 Jul;25(3):115-117.