Manuaalisen terapian vaikutusmekanismit. Osa 2.

Sami Tarnanen, Julius Luomajoki ja Riikka Holopainen

Kun ammattilainen toteuttaa manuaalisen terapian intervention asiakkaalle, jolla on kipuja, ja asiakkaan kivut helpottavat hoidon jälkeen, oletuksena on usein se, että kipujen helpottuminen on seurausta toteutetuista manuaalisen terapian tekniikoista. Todellisuudessa emme kuitenkaan tiedä, mikä saa aikaiseksi kivunlievityksen. Manuaalisen terapian, kuten muidenkin tule-kuntoutuksessa käytettävien terapiamuotojen, tuloksellisuuteen vaikuttaa useita eri tekijöitä. Nämä tekijät voidaan jakaa karkeasti kolmeen ryhmään: interventioon liittyvät spesifit vaikutukset, interventioon liittymättömät tekijät sekä hoitointerventioiden yleisvaikutukset (Kuva 1, mukailtu Cashin 2021). 

Blogikirjoituksen ensimmäisessä osassa käsittelimme manuaalisen terapian spesifejä eli neurofysiologisia ja biomekaanisia vaikutusmekanismeja. Oirekuvaan yleisesti vaikuttavia eli interventioon liittymättömiä tekijöitä ovat puolestaan tule-ongelmien ilmentymisen vaihtelua kuvaavat ilmiöt kuten vaivojen luonnollinen kulku sekä tule-vaivojen ajallisesta vaihtelusta johtuva palautuminen keskiarvoa kohti. Tässä blogin toisessa osassa käsittelemme manuaalisen terapian yleisvaikutuksia, joita kirjallisuudessa kutsutaan myös epäspesifeiksi vaikutusmekanismeiksi tai kontekstuaalisiksi tekijöiksi.

Kontekstuaaliset tekijät

Kontekstuaaliset tekijät ovat fyysisiä, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä, jotka määrittävät asiakkaan ja terapeutin välistä kohtaamista tai jotka tapahtuvat kohtaamisen seurauksena. Asiakkaan tulkinnat kontekstuaalisista tekijöistä voivat tuoda esiin esimerkiksi odotuksia, muistoja ja tunteita, jotka sitten edelleen saattavat tuottaa plasebo- tai nosebovaikutuksia ja vaikuttaa terapian lopputulokseen. Kontekstuaaliset tekijät ovat aina mukana hoitotilanteissa. Teoriassa positiiviselle kontekstille altistuminen johtaa plasebovaikutukseen ja siten vaivan tai hoitotuloksen paranemiseen, kun taas negatiivinen konteksti luo nosebovaikutuksen ja oireiden/hoitotulosten huononemisen. (Rossettini 2018) Kontekstuaalisten tekijöiden merkitykset eivät luonnollisestikaan rajaudu vain manuaaliseen terapiaan vaan ovat mukana kaikissa hoitomenetelmissä.

Kontekstuaaliset tekijät voivat olla sisäisiä (muistot, tunteet, odotukset sekä asiakkaan psykologiset piirteet), ulkoisia (hoidon ja hoitopaikan miellyttävyys) ja relationaalisia eli asiakkaan ja terapeutin sosiaaliseen vuorovaikutukseen liittyviä tekijöitä (suullisen informaation antaminen, kommunikaatio ja kehonkieli). Kontekstuaaliset tekijät voidaan jakaa viiteen kategoriaan: 1) Terapeutin ominaisuudet  (ammatillinen maine, ulkoinen vaikutelma, uskomukset, käyttäytyminen), 2) Asiakkaan ominaisuudet (odotukset, mieltymykset, aikaisemmat kokemukset, vaivaan liittyvät tekijät, sukupuoli, ikä), 3) Asiakas-terapeuttisuhde (verbaalinen ja non-verbaalinen viestintä), 4) Hoitoon liittyvät tekijät (ongelman selvittäminen, terapian sisältö, havainnoiva oppiminen, asiakaslähtöisyys, yleinen hoitoprosessi, terapeuttinen kosketus) ja 5) hoitoympäristö (hoitotila, sisustus). Kaikki edellä mainitut tekijät tarjoavat asiakkaalle informaatiota hoitoprosessin toteutumisesta ja voivat vaikuttaa oireiden havainnointiin, kokemiseen ja vaivan merkityksen ymmärtämiseen. (Rossettini 2018)

Plasebo- ja nosebovaikutukset

Plasebovaikutuksella tarkoitetaan hoitosuhteeseen liittyviä paranemista edistäviä tekijöitä, joita on kutsuttu myös hoitosuhde-, merkitys-, ja kontekstivaikutuksiksi. Plasebovaikutuksen aikaansaamat muutokset eivät ole lumetta tai merkityksettömiä tekijöitä, vaan niitä voidaan pitää jopa hoitotapahtuman ydinasioina (Louhiala). Hoitosuhdevaikutus sisältää hoidetuksi, kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen kokemuksen, joka jo itsessään on hoitavaa. Jo siis pelkkä hoidon saaminen auttaa. Tutkimuksissa on havaittu, että jo alkukeskustelu ja tutkiminen lievittävät tule-oireisen kipuja tavallisen kipulääkkeen verran eli NRS-asteikolla 1-2 verran. 

Merkitysvaikutuksella tarkoitetaan odotuksia ja hoitotapahtumalle annettuja merkityksiä sekä niiden osuutta hoidon lopputulokseen. Kontekstivaikutuksella puolestaan viitataan hoitoympäristöön, kommunikaatioon ja hoitoon liittyviin rituaaleihin, joilla myös on vaikutusta hoidon tulokseen. Iso osa plasebovaikutuksista syntyy sosiaalisen kontekstin myötä esimerkiksi hoidon saamisesta taitavaksi koetulta, itsevarmalta ja pätevältä ammattilaiselta. (Louhiala 2021, Testa 2016)

Nosebovaikutuksella puolestaan tarkoitetaan negatiivisten odotusten tai aikaisempiin kokemuksiin perustuvaan ehdollistumiseen liittyviä reaktioita ja fysiologisia vasteita, kuten uusia oireita, oireiden pahenemista sekä hoidon tehon vähenemistä. Esimerkiksi oireiden vähättely, huolestuttavalta kuulostavat termit ja selityksen puuttuminen kivuille sekä tähän liittyvät kielteiset tunteet voivat vahvistaa oireita entisestään. Nosebovaikutus saattaa olla plasebovaikutusta voimakkaampi ja seurata jo pelkästä verbaalisesta informaatiosta ilman, että tarvitaan ehdollistumista, kuten usein plasebovaikutuksen aikaansaamiseksi tarvitaan. Plasebo- ja nosebovaikutusten mekanismit ovat monimutkaisia psykoneurobiologisia ilmiöitä, joissa behavioraalisia ja neurofysiologisia muutoksia tapahtuu hoitoa annettaessa. (Horváth 2021).

Sama hoito (esim. manipulaatio) yhdistettynä ammattilaisen verbaaliseen suggestioon (esim. “manipulaatiohoito on tehokasta kivunlievitystä tällaisissa vaivoissa”) voi lievittää kipua. Jos tämä hoito yhdistetään neutraaliin viestiin, hoidosta saattaa olla edellistä esimerkkiä vähemmän hyötyä. Jos taas manipulaatiohoito yhdistetään epävarmuutta välittävään tai negatiiviseen viestiin (esim. “manipulaatiohoidosta saattaa joskus olla apua tällaisissa vaivoissa”), saattaa kipu jopa pahentua. Mielenkiintoista on se, että sama vaste saadaan aikaiseksi myös lumehoitoa manipulaation sijaan käyttämällä. (Rossettini 2020) Jos asiakkaalle annetaan (plasebo)hoitoa, ja se nimetään tunnetun brändin mukaisesti (vaikkapa Suomessa faskiamanipulaatioksi) saavutetaan mahdollisesti suurempi kivunlievitys. (Bialosky 2017) 

Odotusten merkitys

Odotusten (positiiviset, negatiiviset) merkitystä voidaan arvioida sen suhteen, uskooko asiakas toipumiseen vaivastaan (”Miten uskot vaivan etenevän / muuttuvan”) tai uskooko asiakas kuntoutusintervention tehoavan vaivan hoitoon (”Mitä odotat tältä terapialta”). Odotukset erilaisia hoitoja kohtaan ovat hyvin yksilöllisiä ja ne rakentuvat henkilön omista tai läheisten ja tuttavien kokemuksista. Odotukset myös muovautuvat asiakkaan ja terapeutin välisen vuorovaikutuksen seurauksena. Asiakkaan odotus parantumisesta vaikuttaa potentiaalisesti niin hoitoon sitoutumiseen kuin myös itse hoitotulokseen.

Hoitoon kohdistuvat odotukset saattavat olla asiakkaasta riippuvista hoitotulokseen vaikuttavista tekijöistä merkityksellisin. Kirjallisuudessa on esitetty, että manuaaliseen terapian liittyvät odotukset voivat olla hoidon vaikuttavuuden kannalta merkityksellisempi tekijä kuin itse interventio. Asiakkaan odotukset ja mieltymykset onkin aina syytä selvittää hoidon vaikutuksen parantamiseksi. Myös vuorovaikutus terveydenhuoltohenkilöstön kanssa vaikuttaa potilaan odotuksiin.

Näyttäisi sille, että henkilöt, joiden odotukset hoidon onnistumisesta ovat terapian alkutilanteessa korkeammalla, kokevat saavansa suuremman hyödyn hoidosta kuin ne, joilla odotukset hoitoa kohtaan ovat matalammalla. Tutkimuksissa on myös havaittu, että hoitotulos heikentyy, jos potilaan odottama hoito ei ole samaa kuin toteutettu interventio. Jos odotus hoidon vaikutuksesta on epävarmaa, niin hoitotulokset ovat pidemmässä seurannassa huonompia. Jos asiakas siis odottaa vaikkapa manipulaatiohoitoa, mutta saa hierontaa, voi se heikentää hoitotuloksia. Toisaalta on myös tutkimustuloksia, joissa toipumiseen liittyvien odotusten ei ole havaittu olevan yhteydessä manuaalisen terapialla saatuihin tuloksiin (Mutsaers 2020). 

Esimerkiksi niskakipupotilaiden odotukset manuaalisen terapian vaikuttavuudesta ovat korkeat (Bishop 2013). Alaselkäkivun osalta on osoitettu, että positiiviset odotukset toipumisesta ovat yhteydessä parempaan työkykyyn, mutta tutkimusnäyttö odotusten yhteydet toimintakyvyn ja kipuun ovat epäselvempiä (Hayden 2019).

Myös ammattilaisten odotukset vaikuttavat hoidon tehoon. Jos ammattilainen uskoo hoidon olevan tehokas, on sen vaikutus myös parempi. Jos pidämme asiakasta toivottomana tapauksena ja ajattelemme, ettemme pysty häntä auttamaan, saamme todennäköisesti huonompia hoitotuloksia kuin tilanteissa, joissa uskomme antamamme hoidon aikaansaavan hyviä tuloksia. (Chen 2019) Vaikutus voi syntyä sen kautta miten odotukset vaikuttavat tapaamme kommunikoida (ks. aiempi esimerkki positiivisista suggestioista vs. epävarmuuden kommunikoinnista). Manuaalisessa terapiassa myös hoitorituaalilla voi olla merkittävä rooli  (Bialosky 2017).

Hoitotulosten parantaminen kontekstuaalisten tekijöiden huomioinnilla

Hoitotulosten parantamiseksi on tärkeää pyrkiä välttämään nosebovaikutuksia ja hyödyntämään plasebovaikutuksia parhaan saatavilla olevan hoidon antamisen yhteydessä. Seuraavassa on listattu asioita, jotka tule-ammattilaisen kannattaa huomioida nosebon välttämisen ja plasebon hyödyntämisen näkökulmasta (muokattu lähteistä: Testa 2016, Rossettini 2020). 

• Ole optimistinen asiakkaan vaivan suhteen ja usko itseesi. Luo asiakkaalle uskoa muutoksen mahdollisuuteen. 
• Kerro selkeästi hoidon positiivisista vaikutuksista, vältä epävarmuutta luovia ilmaisuja. 
• Tutki huolellisesti, huomioi asiakkaan näkemykset.
• Rohkaise kysymysten kysymiseen ja anna selkeitä, perusteltuja vastauksia.
• Selvitä asiakkaan odotukset, mieltymykset ja aiemmat kokemukset ja ole tietoinen omista käsityksistäsi. Anna asiakkaalle valinnanvaraa. 
• Auta asiakasta ajattelemaan positiivisesti sinusta, hänestä itsestään, hänen vaivastaan, kuntoutusprosessista ja sen lopputuloksesta.
• Panosta sanalliseen ja sanattomaan vuorovaikutukseen: Muista katsekontakti, hymyile, osoita huolenpitoa, kiinnostusta ja tukea verbaalisesti ja nonverbaalisesti. Nyökyttele, nojaa eteenpäin, käytä avoimia kehon asentoja. Varmista, että asiakas kokee tulleensa kuulluksi ja ymmärretyksi. Ole lämmin, itsevarma, ystävällinen, rento ja avoin. Osoita sanallisesti empatiaa ja tukea ja hyödynnä asiakkaan käyttämää kieltä. Panosta myös omaan olemukseen. 
• Vältä negatiivista kieltä, anatomisia ja biomedikaalisia termejä
• Auta määrittelemään uudelleen negatiivisia käsityksiä ja sairaudelle annettuja merkityksiä.
• Kiinnitä asiakkaan huomio positiivisiin tapahtumiin ja tuo esiin negatiivisten odotusten vastaiset tapahtumat. 
• Hyödynnä hoitorituaaleja ja huomioi terapeuttisen kosketuksen positiiviset vaikutukset
• Keskustele mahdollisista sivuvaikutuksista, kuten lihasten arkuudesta, ja siitä, mitä ne tarkoittavat, mutta älä turhaan korosta sivuvaikutuksia.
• Luo miellyttävä, ei-kliininen hoitoympäristö

Pohdintaa

Manuaalisen terapian tuloksellisuus on hyvin konteksti-sensitiivinen etenkin, jos tuloksellisuutta arvioidaan vointimittareilla (Patient Reported Outcome Measure, esimerkiksi kipu, toimintakyky, elämänlaatu). Tule-kudosten manuaalisen käsittelyn hyödyllisyyden kokemiseen vaikuttavat monet epäspesifit tekijät, kuten asiakkaan odotukset, terapeutin varmuus/epävarmuus, plasebo- ja nosebovaikutus, terapeutin ja asiakkaan välinen vuorovaikutus ja terapeutti-potilassuhde sekä kontekstuaaliset tekijät. Näiden tekijöiden merkitys riippuu niin asiakkaasta, terapeutista, intervention toteutustavasta kuin asiakkaan ongelmasta. Terapeutin tekemät johtopäätökset asiakkaan ongelmasta saattavat joskus olla tulkinnanvaraisia ja ongelmakeskeisiä. Terapeutin ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen sekä terapeutin antaman informaation perusteella asiakas tekee tulkintoja luo uusia merkityksiä peilaten niitä omiin tai oman sosiaalisen verkoston kokemuksiin.   (Hohenschurz-Schmidt 2022)

Monitahoisena ongelmana tule-vaivoille on vaikea löytää yhtä selkeää syytä. Ongelman määrittelyn vaikeus voi asiakkaan näkökulmasta heikentää kuntoutumisen todennäköisyyttä. Potilaan tarve löytää ongelmalle selitys saattaa johtaa jatkuvaan avun etsimiseen, jonka seurauksen asiakas saattaa omaksua toipumisen kannalta haitallisia käyttäytymismalleja ja usko omasta kyvystä vaikuttaa ongelman ratkeamiseen heikkenee. Tällaiset käyttäytymismallit johtavat luonnollisesti useiden eri ammattihenkilöiden tapaamiseen, terveydenhuoltopalveluiden ylikäyttöön, lääkkeiden haittakäyttöön sekä uskomushoitojen käyttöön. 

Kliinikon näkökulmasta ongelman määrittelyn haastavuus voi johtaa asiakkaan kokemuksen vähättelyyn, terapeuttien keskinäisten ongelmakuvausten ristiriitaisuuteen sekä geneeristen diagnoosien antamiseen. Nämä eri syyt voivat aiheuttaa asiakkaassa negatiivisia tunteita sekä haitallisten toimintamallien omaksumiseen, jotka pahentavat kliinistä oirekuvaa, pitkittävät kuntoutumista ja vahvistavat kuntoutumiseen ja kuntoutusmenetelmiin tuloksellisuuteen liittyviä negatiivisia odotuksia.

Italialaistutkimuksen mukaan OMT-fysioterapeutit näyttäisivät olevan varsin tietoisia mahdollisten nosebovaikutusten merkityksestä heidän kliiniseen työhönsä ja siitä, että kontekstuaaliset tekijät voivat vaikuttaa näiden vaikutusten ilmenemiseen. Tutkimuksessa OMT-terapeutit kokivat, että he ovat koulutuksessaan saaneet kohtalaisen tasoisen tietämyksen nosebovaikutusten merkityksestä ja tutkimukseen osallistuneista vain 10 % ei huomioinut lainkaan nosebovaikutusta kliinisessä työssään (Rossettini 2020)

Kontekstuaalisten tekijöiden tunnistaminen ja huomioiminen ovatkin osa prosessia, jolla me pyrimme optimoimaan ja yksilöimään tule-kuntoutuksessa käytettäviä monitahoisia interventioita ja siten lisäämään kivuista kärsivän asiakkaan kuntoutuksesta saamaa hyötyä. Käytännössä tämä tarkoittaa sekä plasebovaikutuksen hyödyntämistä että nosebovaikutuksen minimointia esimerkiksi luomalla positiivisia odotuksia ja opettamalla asiakasta pois haitallisesta kipukäyttäytymisestä. Kliinikoiden tulisi sisällyttää nämä periaatteet osaksi hoitointerventioita, jolloin myös asiakkaan omat voimavarat tulisivat kuntoutuksessa paremmin hyödynnetyksi.    

Kirjallisuus

Cashin AG, McAuley JH, Lamb SE, Lee H. Disentangling contextual effects from musculoskeletal treatments. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(3):297-299.

Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):27.

Louhiala P. 2021 Plasebon arvoitus. Duodecim.

Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016;24:65-74.

Horváth Á, Köteles F, Szabo A. Nocebo effects on motor performance: A systematic literature review. Scand J Psychol. 2021;62(5):665-674.

Rossettini G, Geri T, Palese A, Marzaro C, Mirandola M, Colloca L, Fiorio M, Turolla A, Manoni M, Testa M. What Physiotherapists Specialized in Orthopedic Manual Therapy Know About Nocebo-Related Effects and Contextual Factors: Findings From a National Survey. Front Psychol. 2020;11:582174.

Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, George SZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(1):8-18.

Mutsaers JAM, Pool-Goudzwaard AL, Peters R, Koes BW, Verhagen AP. Recovery expectations of neck pain patients do not predict treatments outcome in manual therapy. Sci Rep. 2020;10(1):18518.

Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes.  J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65.

Hayden JA, Wilson MN, Riley RD, Iles R, Pincus T, Ogilvie R. Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor review. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD011284.

Chen P, Cheong J, Jolly E, et al. Socially transmitted placebo effects. Nat Hum Behav. 2019;3(12):1295-1305.

Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo Mechanisms of Manual Therapy: A Sheep in Wolf’s Clothing? J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(5):301-304.

Hohenschurz-Schmidt D, Thomson OP, Rossettini G, Miciak M, Newell D, Roberts L, Vase L, Draper-Rodi J. Avoiding nocebo and other undesirable effects in chiropractic, osteopathy and physiotherapy: An invitation to reflect. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102677.