Mutua vai mitattua? – Osa 1: Mittaamisen merkitys tule-asiakkaan fysioterapiassa

Tässä kaksiosaisessa Mittaaminen tule-fysioterapiassa -blogissa käydään läpi perusteita sille, miksi mittaaminen tulisi sisällyttää osaksi näyttöön perustuvaa fysioterapiaa. Ensimmäisen osan aiheena on mittaamisen merkitys tule-fysioterapiassa ja toisessa osassa käydään läpi mitä kaikkea fysioterapiassa kannattaa mitata ja mitä tekijöitä mittaamisessa pitää käytännössä huomioida, jotta kerätty tieto olisi mahdollisimman luotettavaa. Lue tästä blogista miksi mittaaminen on olennainen osa laadukasta fysioterapiaa!

Mittaaminen fysioterapiassa

Fysioterapiavastaanotolla toteutettava mittaaminen voi herättää erilaisia ajatuksia, niin asiakkaissa kuin terapeuteissakin. Joku asiakas saattaa kokea kyselyjen täyttämisen ja suorituskykymittausten suorittamisen turhanpäiväisenä ja oman kuntoutumisen kannalta merkityksettömänä toimintana. Toinen asiakas saattaa olla hyvinkin kiinnostunut esimerkiksi omasta lihasvoimatasostaan ja sen muutoksesta kuntoutuksen aikana. Fysioterapeutti puolestaan voi kokea lomaketiedon keräämisen ylimääräisenä vaivana, eikä kyselyillä saatava tieto siirry millään tavalla käytännön työhön. Toinen terapeutti voi sen sijaan hyödyntää mittaustuloksia monipuolisesti niin terapian suunnittelussa, etenemisen seurannassa kuin asiakkaan motivoinnissakin. Sekä innokas mittaaja että mittaamista välttelevä fysioterapeutti voivat käytännössä toteuttaa mittaamista tavoilla, jotka eivät välttämättä ole suotuisia asiakkaan tavoitteen kannalta. Mittaamalla enemmän, useammin tai tarkemmin ei automaattisesti saavuteta parempia tai nopeampia tuloksia.

Sekä asiakkaan että fysioterapeutin negatiiviset asenteet mittaamista kohtaan johtuvat usein siitä, ettei ymmärretä miksi mittauksia ylipäätään tehdään ja mihin tuloksia käytetään. Suhtautuminen mittauksiin saattaa myös muuttua negatiiviseksi, jos mittaamiseen liittyvä hyöty-haittasuhde (esimerkiksi suhteessa ajankäyttöön) koetaan vähäiseksi. Vastaanottoajat ovat aina rajallisia ja mikäli jonkin mittarin käyttö vaatii paljon aikaa, aika on pois jostain muusta olennaisesta kuten esimerkiksi asiakkaan kohtaamisesta. Jotta mittaamalla kerättävä tieto olisi mahdollisimman merkityksellistä sekä asiakkaalle, fysioterapeutille ja fysioterapiayksikölle, tulisi kaikkien osapuolten ymmärtää mihin mittauksilla pyritään ja miten tietoa hyödynnetään asiakkaan saaman hoidon laadun parantamisessa. Mittaaminen on siten tiiviisti sidoksissa kliiniseen päätöksentekoon sekä vuorovaikutustaitoihin. Nämä edesauttavat asianmukaisen mittarin valintaa sekä mittarin perustelua ja tulosten hyödyntämisen selittämistä ymmärrettävästi asiakkaalle.

Tule fysioterapiassa käytettäviä mittareita

Tule-fysioterapiassa käytetyt mittarit voidaan jakaa joko fysioterapeutin suorittamiin mittauksiin tai asiakkaan itsensä raportoimiin mittareihin. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat esimerkiksi fyysisen toimintakyvyn mittaukset, kuten lihasvoiman/-kestävyyden sekä liikkuvuuden mittaukset. Jälkimmäisen ryhmän muodostavat vaikuttavuusmittarit (Patient-Reported Outcome Measures, PROM), joita ovat kuntoutujan itsensä raportoimat toimintakykyyn ja terveydentilaan liittyvät mittarit. Esimerkkeinä tule-kuntoutuksessa käytetyistä PROM-mittareista ovat kivun voimakkuuden mittaaminen VAS-asteikolla tai alaselkäkipuisen toimintakyvyn arviointi Oswestryn indeksillä. Sekä fysioterapeutin suorittamilla mittauksilla, että PROM-mittareilla voidaan alkutilanteen kartoituksen lisäksi arvioida asiakkaan tilanteessa tapahtuvaa muutosta vertaamalla kahden eri ajankohdassa tehdyn mittauksen tuloksia toisiinsa. Havaitun muutoksen suhteen on tärkeää ymmärtää, ettei muutos suoraan kuvaa fysioterapiaintervention vaikuttavuutta, vaan muutokseen voivat vaikuttaa monet muutkin tekijät, kuten esimerkiksi vaivan luonnollinen paraneminen, asiakkaan oma toiminta ja mahdollisten muiden hoitojen vaikutus. 

Mittaaminen osana fysioterapiaprosessia

Asiakas tulee fysioterapiaan tyypillisesti kivun ja kipuun liittyvän toimintakyvyn heikentymisen takia. Sen takia on perusteltua pyrkiä arvioimaan koetun haitan astetta esimerkiksi toimintakykykyselyillä ja kipumittareilla. Hyvin valitun mittarin tulokset voivat jo itsessään luoda pohjan fysioterapialle asetettavien osatavoitteiden määrittelylle ja rajata mahdollisia interventioita, joiden avulla lähdetään työskentelemään kohti tavoitetta.

Koetun haitan tai haittaan liittyvän fyysisen toimintakyvyn (esim. liikkuvuus ja lihasvoima) numeeriseen muotoon muuttaminen mahdollistaa terapiasarjan aikana tapahtuvan muutoksen todentamisen. Haitan numeeriseen muotoon muuttaminen on osa tavoitteen operationalisointia, jolla tarkoitetaan tavoitteen yhdistämistä ja/tai muokkaamista havaittavaan muotoon. Parhaimmillaan operationalisointi selkeyttää fysioterapiaprosessin etenemisen seurantaa, mutta epäonnistuessaan se voi johtaa myös epämääräisille harhapoluille kauaksi tavoitteesta. 

Goodhartin laki: Kun mittarista tulee tavoite, se lakkaa olemasta hyvä mittari. (Strathern 1997, vapaa suomennos)

Tule-fysioterapiassa mittaamisen avulla pyritään vastaamaan asiakkaan kanssa kysymykseen: Mistä tiedämme etenevämme kohti tavoitetta tai saavuttaneemme sen? Kysymykseen vastaaminen edellyttää tavoitteen ja lähtötilanteen määrittelemistä sekä näiden välisen etäisyyden arvioimista (mikä on helpommin sanottu kuin tehty).

Tule-kuntoutuksessa kivun ja toimintakyvyn mittaaminen ovat alkutilanteen kartoittamisen sekä terapiajakson aikana tapahtuvan muutoksen arvioinnin kannalta olennaisimpia asioita. Vaikka mittaaminen kivun ja toimintakyvyn osalta onkin tärkeää, on muistettava, ettei lomakkeiden täyttäminen itsessään riitä, vaan mittaamiselle olisi aina asetettava selkeä tarkoitus ja tuloksia tulee hyödyntää terapiasuunnitelman laadinnassa. Tämän vuoksi mittarin sisältö, ominaisuudet sekä käyttöön liittyvät mahdolliset ongelmat on tunnettava.

Tapahtuneen muutoksen todentaminen ja dokumentointi

Jos fysioterapeutti tai fysioterapeuttiyksikkö ei mitenkään arvioi oman toimintaansa tuloksellisuutta, on toiminnan kehittäminen jokseenkin mahdotonta. Emmehän ilman mittaamista voi tietää, kokevatko asiakkaat tilanteensa parantuneen vai huonontuneen. Pelkkä asiakastyytyväisyys on riittämätön mittari fysioterapiajakson aikana tapahtuvan muutoksen arviointiin, koska kipu ja toimintakyky eivät välttämättä ole edes yhteydessä asiakastyytyväisyyteen. On tärkeää tiedostaa, että kliinisessä työssä mittaustuloksia kerätään huomattavasti hallitsemattomammin kuin tieteellisissä tutkimuksissa, joissa pystytään kontrolloimaan mittaustuloksiin vaikuttavia tekijöitä ja vertailemaan mittaustuloksia eri asetelmissa. Tästä syystä kliinisessä työssä tapahtuvalla mittaamisella ei pystytä osoittamaan terapian vaikuttavuutta, vaan yksinkertaisesti kuvaamaan havaittavan ilmiön tilan muutosta.

Fysioterapian sisältöön liittyvien tulosmuuttujien numeerinen esittäminen helpottaa fysioterapiaan liittyvää kirjaamista ja raportointia. Jokaisen asiakkaan mittaustulosten systemaattisesta dokumentoinnista kertyy vähitellen aineisto, joka kuvastaa fysioterapiayksikön asiakasprofiilia, asiakkailla havaittavia ongelmia ja ongelmien aihettamaa haitanasetta, organisaatiossa tehtyjä kuntoutustoimenpiteitä, hoidon tuloksia sekä näiden välisiä yhteyksiä. Aineiston kasvaessa siitä saattaa alkaa paljastumaan kaavoja ja toistuvuuksia, joilla voi olla arvoa toiminnan ennustettavuuden ja organisaation toiminnan tuloksellisuuden arvioinnin ja kehittämisen kannalta. Toiminnasta kerätyn tiedon merkitys tulee kasvamaan, koska eri terveydenhuollon toimintayksiköiden on tulevaisuudessa kyettävä osoittamaan toimintansa tarpeellisuus ja tuloksellisuus. Tätä tietoa kaipaavat erityisesti hoidon maksajat, kuten KELA, työnantajat ja vakuutusyhtiöt. 

Puutteiden ja vikojen etsimisestä fysioterapian sisältöä ohjaavaan mittaamiseen

Kaiken varalta ja kokonaisvaltaisesti mittaaminen lisää väärien positiivisten löydösten riskiä ja saattaa ohjata fysioterapiaprosessia harhateille. Mittaamisella voi olla merkittäviä hyötyjä terapian seurannan tukena, vaikka sen avulla yksinään ei pystytäkään todentamaan puutteita ja asiakkaan ongelman syytekijöitä. Se saattaa parhaimmillaan myös auttaa priorisoimaan asiakkaan hoitotoimenpiteitä (tämä toki riippuu mittaustulosten vertailukelpoisuudesta). Lähtökohtana mittaamiselle tulisi olla tavoite, johon asiakkaan lähtötilanne suhteutetaan. Ideaalitilanteessa muutokset mittaustuloksissa kuvastaisivat kompassin tavoin asiakkaan etenemistä polullaan kohti tavoitetta. 

Teknologian kehittyminen ja toiminnan digitalisointi voivat helpottaa tule-fysioterapiaan liittyvää mittaamista. Mittausteknologian kehittyessä saatamme nähdä fysioterapeutin raportointiin perustuvia mittareita käytettävän vastaanottohuoneen ulkopuolella puettavan teknologian muodossa. Ihmiset mittaavat enenevässä määrin itseään erilaisin älylaittein, jotka tarjoavat mittaustuloksia helposti ymmärrettävässä muodossa. Koska nämä laitteet eivät suurimmaksi osaksi ole lääkinnällisiä laitteita, fysioterapeutin on tärkeää huomioida laitevalmistajan tarjoaman datan ja sen pohjalta jalostetun tiedon sovellettavuus terveydenhuollon kontekstissa. Tiedonkeruun digitalisointi, kuten sähköisten kyselylomakkeiden käyttö, voi parhaimmillaan kuitenkin tehostaa toimintaa ja säästää sekä terveydenhuollon ammattilaisten että asiakkaiden aikaa. Riippumatta siis siitä millaisia mittareita työssäsi ja asiakkaillasi käytät, tulisi niiden olla tarkoituksenmukaisia ja yksittäisen asiakkaan kohdalla tavoitetta kohti ohjaavia tai fysioterapiayksikön kohdalla sen kehittämiseen tähtääviä.

Osta  Mittaamisen käsikirja tule-kuntoutukseen MoveDoc:n verkkokaupasta, jos haluat oppia lisää tule-kuntoutukseen liittyvästä mittaamisesta ja mittausten käytännön toteutuksesta.  

Kirjallisuutta: 

Fairbank JC. Use and abuse of Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(25):2787-9.

Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S240-52.

Hush JM, Cameron K, Mackey M. Patient satisfaction with musculoskeletal physical therapy care: a systematic review. Phys Ther. 2011 Jan;91(1):25-36.

Julin M.  Mittaamalla vaikuttavaa fysioterapiaa. Fysioterapia 2016;5:26-29.

Strathern M. ‘Improving ratings’: audit in the British University system. European Review, Volume 5, Issue 3, July 1997, pp. 305-321.

THL TOIMIA-tietokanta. Luettu osoitteesta https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802602 21.10.2021