Selkäkipu ja harjoittelu 

Harjoittelu on olennainen osa näyttöön perustuvaa alaselkäkipukuntoutusta. Hoitosuosituksissa harjoittelun sisällölliset tekijät jäävät pääsääntöisesti määrittelemättä, joten suositusten käytäntöön vieminen ei ole ongelmatonta. Tässä blogikirjoituksessa käsitellään sitä, mitä tämänhetkisen kokonaistutkimusnäytön perusteella tiedetään siitä, mitä harjoitteluohjelman laadinnassa kannattaa huomioida.

Mitä tutkimukset kertovat selkäkivusta ja harjoittelusta?

Selkäkipu on todennäköisesti tutkituin tuki- ja liikuntaelinongelma ja harjoittelu alaselkäkivun tutkituin hoitomenetelmä. Uusimpaan harjoittelun vaikuttavuutta käsittelevään Cochrane-katsaukseen valikoitui kaikkiaan 249 satunnaistettua vertailututkimusta (RCT-tutkimusta). Katsauksen perusteella on olemassa kohtalaisen vahva näyttö siitä, että harjoittelu on alaselkäkivun hoidossa tehokkaampaa, kun sitä verrataan ei-hoitoa tai tavanomaista hoitoa saaneisiin (1). 

Cochrane katsauksen lisäksi viimeisen parin vuoden aikana on julkaistu kolme laajaa RCT-tutkimuksista tehtyä verkostometa-analyysiä, joissa eri harjoittelumenetelmä vaikuttavuutta on selvitetty alaselkäkivun hoidossa, ja joissa harjoittelumenetelmät on laitettu “paremmuusjärjestykseen” (2-4). Vaikka näiden tutkimusten tuloksissa on joitakin eroja, voidaan yhteenvetona todeta, että kivun ja toimintakyvyn suhteen monet erilaiset harjoitteluinterventiot johtavat myönteisiin vaikutuksiin. Yksittäisistä harjoittelumenetelmistä Pilates ja vartalolihaksia vahvistava harjoittelu (keskivartalon vastusharjoittelu, motorisen kontrollin harjoittelu, “functional restoration”) näyttäisivät kivun vähentämisen ja/tai toimintakyvyn parantamisen suhteen olevan tehokkaimpia harjoittelumenetelmiä.

Tehdyissä katsauksissa ainoastaan venyttelyharjoittelu osoittautui vaikuttamattomaksi interventioksi ja McKenzie harjoittelun osalta näyttö eri katsauksissa oli osin ristiriitaista. Verkostometa-analyysien perusteella ne harjoitteluinterventiot, joissa harjoittelun annos on suurempi olivat vaikutukseltaan tehokkaimpia. Interventioiden sisällön suhteen on tunnistettu, että harjoittelulla saadaan parempi vaste, jos harjoittelu on suunniteltu yksilöllisesti. Harjoittelussa vaikuttavuus paranee, jos toteutus on ohjattua kotiharjoittelua, ryhmämuotoista harjoittelua tai yksilöohjauksessa toteutettua harjoittelua. Yksilö- ja ryhmämuotoisen selkäkipukuntoutuksen vaikuttavuudessa ei ole havaittu eroja . Näyttäisi siltä, että kun pitkittyneessä epäspesifissä alaselkäkivussa ohjattuun harjoitteluun yhdistetään psykologisia interventioita (esim. kipuedukaatio, kognitiviis-behavioraalisen terapian menetelmät), saadaan parempia tuloksia kivun ja toimintakyvyn suhteen ja harjoitteluun sitoutuminen on parempaa. Lisää tutkimuksia kuitenkin tarvitaan selvittämään harjoitteluinterventioiden tuloksellisuutta parantavia tekijöitä (2-6).

Vaikka katsauksissa harjoitteluinterventiot on pystytty laittamaan analyysien perusteella paremmuusjärjestykseen, niin tutkimusten yhteenvedot puoltavat ajatusta, että eri harjoittelutavoilla saatavat hyödyt tuskin eroavat toisistaan niin paljon, että menetelmän valinnalla olisi kliinisen työn kannalta merkitystä. Sen sijaan kokonaistutkimusnäyttö puoltaa sellaisten aktiivisten menetelmien käyttöä, joissa selkäkipuista kannustetaan liikkumaan ja harjoittelemaan asteittain kuormitusta lisäten. Harjoittelun suunnittelussa voidaan siis edetä potilaan mieltymykset ja harjoittelumuotojen toteutettavuus huomioiden (2-4). 

Katsausten tulosten tulkinnassa ja harjoittelumenetelmien paremmuusjärjestykseen laittamisessa on myös huomioitava, ettei harjoittelumenetelmien luokittelu ole ongelmatonta. On todennäköistä ettei esimerkiksi pilatesharjoittelulle tai motorisen kontrollin harjoittelulle löydy yksiselitteisiä määritelmiä. Katsauksia tehdessä joudutaan siis aina jossain määrin tekemään mielivaltaisia päätöksiä interventioiden luokittelemiseksi. Lisäksi näissä katsauksissa mukana olleissa tutkimuksissa harhan riski on suuri, joten senkin takia liian vahvojen johtopäätösten tekemistä jonkin menetelmän paremmuudesta kannattaa toistaiseksi välttää. 

Harjoittelun sisällöt tutkimuksissa

Harjoittelusta tehtyjen RCT-tutkimusten (ja niistä tehtyjen katsausten) tulosten ymmärtämisen ja kliinisen soveltamisen takia on olennaista tietää millaisia toteutetut harjoitteluinterventiot ovat tutkimuksissa olleet ja mihin tekijöihin interventioilla on pyritty vaikuttamaan. Lisäksi harjoitteluohjelmien sisältöä ja tavoitteita tulee verrata nyky-ymmärrykseen alaselkäkivun syntyyn ja pitkittymiseen vaikuttavista tekijöistä. Näin voimme arvioida sitä, onko harjoittelulla pyritty vaikuttamaan kuntoutumisen kannalta olennaisiin asioihin. 

Harjoitteluun liittyvien RCT-tutkimusten tavoitteita selvittäneessä tutkimuksessa havaittiin, että valitettavan usein (> 40 %:ssa) tavoitteiden erittely puuttuu kokonaan ja ainoastaan kolmanneksessa tutkimuksista tavoitteen määrittely oli selkeää. Niissä tutkimuksissa, joissa tavoite oli määritelty, lähes puolessa tapauksista tavoitteet liittyivät selkeästi vain lihasvoiman ja liikkuvuuden parantamiseen (7). Tämä tarkoittaa myös sitä, että meillä ei ole tiedossa sitä, millaista “optimaalinen harjoittelu” on selkäkivun hoidossa. Tämän tiedon puuttuessa voidaan ohjenuorana käyttää sitä, että pyritään ohjaamaan asiakasta kohti liikuntasuositusten mukaisia harjoitusmääriä.  Perusteluja vaikkapa toistomäärille voidaan hakea asiakkaan tavoitteiden kautta siten, että jos tavoite edellyttää esimerkiksi lihasvoiman parantamista, niin harjoittelussa huomioidaan myös lihasvoiman lisäämisen mukaiset harjoittelun periaatteet. 

Tutkimusten fokuksen ollessa selkeimmin suorituskykytekijöiden parantamisessa, on hyvä kuitenkin muistaa, että  vartalolihasten voima ja kestävyys sekä selkärangan liikkuvuus näyttäisivät alaselkäkipuisilla olevan heikosti yhteydessä selkäkivun ja toimintakyvyn muutoksiin. Kuntoutumisen aikainen toimintakyvyn paraneminen saattaakin välittyä suorituskykytekijöiden muutosten sijaan selkeämmin esimerkiksi kivun vähenemisen, aktiivisten selviytymisstrategioiden omaksumisen ja liikkumisen pelon vähenemisen kautta. Fyysisen suorituskyvyn muutokset eivät siis välttämättä ennusta kuntoutuksen vaikuttavuutta kovinkaan hyvin (2,8,9). Harjoitusohjelman suunnittelussa onkin pohdittava, kuinka tarkkaan harjoitusohjelman määrittämiseen kannattaa panostaa suhteessa siihen, mikä asiakkaan arjessa on realistista toteuttaa.

Suorituskyvyn ja selkäongelmien välisestä yhteydestä on yllättävän vähän korkealaatuista tutkimusta. Emme varmasti tiedä, onko alaselkäkipuisten lihasvoimataso tai aerobinen kestävyyskunto huonompi kuin terveillä henkilöillä tai pystytäänkö harjoitteluinterventioilla edes parantamaan selkäkipuisten fyysistä suorituskykyä, saatika onko näillä yhteys kivun ja toimintakyvyn muutoksiin.  Kivun ja kipuun liittyvien psykologisten tekijöiden, kuten kivun pelon ja katastrofoinnin sekä kipuun liittyvien odotuksen vaikutus maksimaalisiin suorituskykymittauksiin vaikeuttaa johtopäätösten tekemistä suorituskyvyn, kivun ja toimintakyvyn välisistä yhteyksistä (2,10-12). Täten on tuskin kannattavaa myöskään selittää asiakkaalle harjoittelun vaikutuksia yksinomaan esimerkiksi selän vahvistamisen kautta, sillä tällaiset selitysmallit luovat helposti kuvaa selästä hauraana ja suojelun tarpeessa olevana rakenteena, ja saattavat lisätä asiakkaan huolta ja liikkumisen pelkoa. 

Harjoittelun sisällön suunnittelu

Harjoittelumenetelmien välisten erojen jäädessä vähäisiksi kannattaa harjoittelun suunnittelu aloittaa menetelmälähtöisyyden (harjoittelumenetelmän valinta) sijaan asiakaslähtöisesti. Asiakaslähtöisyys tarkoittaa harjoittelun suunnittelussa sitä, että alkukeskustelulla selvitetään millaista haittaa selkäkipu asiakkaalle aiheuttaa, mitkä tekijät ongelman taustalla mahdollisesti ovat ja millaisia tavoitteita asiakkaalla itsellään on kuntoutumisen suhteen. Keskustelu luo raamit asiakkaan tavoitteita kohti etenevälle harjoitteluohjelmalle. 

Kliinisessä tutkimisessa esille nousevat selän toiminnalliset ongelmat (esim. kivun vaikutus liikkeeseen, lihasvoiman heikkous, liikerajoitukset, ja liikehallinnan puutteet) huomioidaan, jos niillä voidaan katsoa olevan merkitystä asiakkaan ongelmaan. Tutkimisessa on kuitenkin huomioitava havainnointikykymme rajoitukset ja taipumuksemme tehdä syy-seurauspäätelmiä havaitessamme poikkeavia liikkumisen tapoja etenkin tietäessämme asiakkaalla olevan kipuja. Kaikki havaitsemamme ei siis välttämättä ole syy kipuun, vaan ne voivat olla myös seurausta kivusta, tai merkityksettömiä sattumalöydöksiä. Toiminnallisia ongelmia voidaan huomioida tavoitteenasettelussa, vaikkapa osatavoitteiden muodossa, jos osatavoitteiden saavuttaminen palvelee asiakkaan päätavoitteita kohti etenemistä (13).  

Alaselkäkipukuntoutuksessa biologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä sekä elintapoja käsitellään usein erillisinä osa-alueina. On kuitenkin todennäköistä, että eri osatekijät muodostavat vuorovaikutusten verkostoja ja jotkin systemaattiset tekijät, kuten esimerkiksi  matala-asteinen tulehdus, saattavat toimia näissä verkostoissa yhteyksiä luovana ja/tai vahvistavina mekanismeina (14). Kun saamme pelokkaan asiakkaamme vaikkapa tekemään kuntosaliharjoittelua, on siis pidettävä mielessä muutkin muutoksen mekanismit, kuin voiman lisääntyminen.

Selkäkipua aiheuttavien ja ylläpitävien prosessien ymmärtäminen luo perusteita myös harjoittelun hyödyntämiselle terveysliikuntasuositusten mukaisesti laaja-alaisena ihmisen kokonaisterveyteen vaikuttavana interventiona, joka voi vaikuttaa selkäkipuun monien eri reittien kautta. Vaikka harjoittelulla voidaan samanaikaisesti aikaansaada muutoksia useampaan alaselkäkipuun vaikuttavaan osa-alueeseen, on fysioterapeutin kyettävä tunnistamaan ne yksilölliset osa-alueet, joihin vaikuttamalla todennäköisyys tavoitteiden saavuttamiseen ja muutosten pysyvyyteen lisääntyy (13). Tämä voi tarkoittaa vaikkapa sitä, että tuloksia harjoittelulla voidaan saada, vaikkeivät harjoittelumäärät vastaakaan optimaalisia suosituksia. Tärkeää tämän ymmärtäminen on siinä, että liian monimutkaisen ja kuormittavan harjoitusohjelman aikaansaama stressi asiakkaalle voi ylittää sen aikaansaamat hyödyt ja voi johtaa siihen, että harjoittelu jää toteuttamatta. Joskus vähemmän on siis enemmän. 

Fysioterapeutit nähdään alaselkäkipukuntoutuksessa liikkeen ammattilaisina. Valitettavasti liike ja liikkeen vaikutus nähdään edelleen vahvasti biomekaanisten linssien läpi. Onkin syytä kysyä, voisimmeko parantaa harjoittelun vaikuttavuutta pyrkimällä kehonosa-spesifien harjoittelun ohella ohjaamaan ja kannustamaan asiakkaitamme kohti liikkumisen suositusten mukaista aktiivisuustasoa. Vaikka tällainen lähestymistavan muutos tai laajentaminen onkin perusteltua ihmisen kokonaisterveyden näkökulmasta, on samalla kriittisesti tarkasteltava mitä tutkimusnäyttö kertoo esimerkiksi elintapatekijöiden ja selkäkivun välisistä syy-seuraussuhteista. 

Fyysisen aktiivisuuden vähentyminen on yksi nyky-yhteiskunnan suurimpia terveyshaasteita. Fyysisen aktiivisuuden ja selkäkivun välinen yhteys on vielä epäselvää. Uusimman meta-analyysin mukaan sedentaariajan (istuen tai maaten kulutettu aika) kesto ei näyttäisi olevan yhteydessä alaselkäkivun kehittymiseen. Sen sijaan yli kolmen tunnin  sedentaariaika vuorokaudessa oli yhteydessä lisääntyneeseen toimintakyvyn heikentymiseen. Aiheeseen liittyvissä tutkimuksissa on kuitenkin puutteita, jotka väistämättä vaikuttavat tutkimusnäytöstä johtopäätösten tekemiseen. Olemassa olevissa tutkimuksessa on aktiivisuuden arvioinnissa pääsääntöisesti jouduttu nojautumaan henkilöiden omaan subjektiiviseen aktiivisuuden arvioon ja sedentaariaika on yleisesti huomioitu yksittäisenä tekijänä, jolloin henkilön liikunnan määrää ei ole välttämättä lainkaan huomioitu (15).  

Kehon rasvaprosentti, rasvamassa ja vyötärön ympärysmitta on tunnistettu alaselkäkivun riskitekijöiksi (16). Painonpudotusinterventioiden vaikuttavuudesta alaselkäkivun kuntoutuksessa ei kuitenkaan vielä ole laajempaa näyttöä. On olemassa vain erittäin heikkotasoista näyttöä siitä, että painonpudotusinterventiot (mukaan lukien lihavuusleikkaukset) vähentävät selkäpotilailla kivun voimakkuutta ja parantavat toimintakykyä. Interventioiden haasteita ovat olleet erityisesti  interventioon sitoutuminen sekä saavutettujen tulosten pidempiaikainen ylläpito (17,18). Ylipaino, tyypin 2 diabetes ja näihin liittyvä kehon matala-asteisen tulehdus saattavat vaikuttaa myös nikamavälilevyrappeuman patogeneesin ja heikentävät siten välilevyn toimintaa ja uusiutumiskykyä (19). Kehon matala-asteista tulehdusta esiintyy yleisemmin selkäkipuisilla kuin terveillä henkilöillä ja se saattaa osaltaan vaikuttaa myös alaselkäkivun pitkittymiseen (20,21).  Metabolisten tekijöiden vaikutus selkäongelmiin voi siis olla hyvin monitahoinen.

Selkäkipuisten omien käsitysten huomiointi ja harjoittelun ohjeistaminen

Selkäkivun keskeisimmät itsehoitokeinot ovat vuodelevon välttäminen, aktiivisena pysyminen sekä mahdollisimman nopea töihin ja normaaleihin päivittäisiin aktiviteetteihin palaaminen (22).  Nämä keinot ovat kuitenkin osittain ristiriidassa ihmisten yleisiin käsityksiin selkäkivun merkityksestä ja hoidosta. Ihmiset usein olettavat, että selkäkipu heikentää selän toimintaa pysyvästi. Iso osa ihmisistä on epävarmoja siitä, miten liikkumiseen pitäisi selkäkivun aikana suhtautua, tai ovat sitä mieltä ettei selkäkipuisen pitäisi pyrkiä aktiivisuuden lisäämiseen, ja ajattelevat levon olevan hyödyllistä selkäkivun paranemisessa (23). Selkäkipuun ja liikuntaan liittyvät negatiiviset ajatukset on luonnollisesti huomioitava harjoittelun ohjaustilanteissa, jotta harjoittelun toteumaa voidaan parantaa. Tämä voi käytännössä tarkoittaa esimerkiksi keskustelua asiakkaan ajatuksista tehtäviä liikkeitä kohtaan ennen niitä, niiden aikana ja jälkeen. Lisäksi ohjeistus kannattaa pitää riittävän yksinkertaisena niin, että asiakas kokee pystyvyyden tunnetta harjoitteita tehdessään. Harjoittelun ohjauksessa fokus tulee pitää siinä, että saadaan aikaan onnistumisen kokemuksia asiakkaalle. 

Harjoitteluohjeiden sisällön suhteen selkäkipuiset haluavat tietää millainen aktiivisuus on heille sopivaa tai millaista liikuntaa heidän tulisi välttää. Selkäkipuiset haluavat yleisluonteisten ohjeiden sijaan yksilöllisiä ja heidän oman tilanteensa huomioivia ohjeita. Selkäkipuiset odottavat ohjeita spesifiin harjoitteluun. He pitävät parempina ja osallistuvat mieluummin sellaiseen harjoitteluun, jossa on huomioitu heidän omat mieltymyksensä, harjoitteluolosuhteet, nykyinen kuntotaso ja heidän aiemmat kokemuksensa harjoittelusta. Harjoittelun keskeytymisen riski kasvaa, jos harjoittelu häiritsee liikaa normaaleja arkirutiineja, jos harjoittelu vaikuttaa tehottomalta ja jos harjoitteet tuntuvat liian vaikealta (10,24,25). On siis tärkeä selvittää asiakkaan voimavarat ja mahdollisuudet sekä odotukset ja toiveet harjoittelulle, jotta emme omalla toiminnallamme heikennä harjoitteluun sitoutumista.

Pohdintaa 

Alaselkäkipukuntoutuksessa harjoittelu nähdään perinteisesti menetelmänä, jolla pyritään fyysisten suorituskykytekijöiden parantamiseen. Sama ajattelu näkyy myös vaikuttavuustutkimuksissa harjoitteluinterventioiden toteutuksen kapea-alaisuutena. Tämä luo oletuksen, että selkäkivun syyt nähdään yksinomaan selkärangan toimintahäiriöistä johtuviksi. Kompleksisuusteorian mukaan selkäkipua tulee kuitenkin tarkastella monitahoisena, dynaamisena ja ongelmaan vaikuttavien tekijöiden keskinäisenä vuorovaikutuksellisena tilana. Täten kuntoutuksen onnistuminen on epätodennäköistä, jos toimet kohdistetaan ainoastaan ongelman yhteen (fyysiset tekijät) osa-alueeseen. Selkäkivun biopsykososiaalisen mallin huomiointi toimii perustana harjoitusohjelmien suunnittelulle ja toteutukselle (26,27). Vaikka kuinka uskoisimme harjoittelun vaikuttavan vain biologisiin tekijöihin, ovat sen vaikutusmekanismit väistämättä monitahoisemmat, sillä kun tutkimme ja ohjaamme ihmisen liikettä, olemme tekemisissä hänen käyttäytymisensä kanssa, johon vaikuttavat taas paljon muutkin kuin biologiset tekijät. 

Selkäkipuun liittyvä vaikuttavuustutkimus luo raameja alaselkäkivun kuntoutukselle. Kokonaistutkimusnäyttö osoittaa, että alaselkäkipuinen hyötyy harjoittelusta, mutta näyttö ei suoraan määritä harjoittelun tarkempaa sisältöä. Harjoittelussa on tärkeää riittävä, asteittain lisättävä määrä, ja harjoitteluun sitoutumisen varmistaminen.  Tämän lisäksi ohjelman sisältöä määrittää asiakkaan ongelma, ongelman aiheuttama haitta sekä tavoitteet, joihin asiakas haluaa pyrkiä. Fysioterapeutin osaamisen merkitys korostuu, kun yhdessä asiakkaan kanssa mietitään keinoja, joilla tavoitteet pyritään saavuttamaan. 

Jos haluat oppia lisää harjoittelusta alaselkäkivun kuntoutuksessa, eli soveltamaan tämän blogin asioita käytännössä, niin vielä ehdit mukaan 18.11 järjestettävään koulutukseemme. 

Lähteet

  1. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD009790.
  2. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren SJJM, Tagliaferri SD, Brisby H, Bowe SJ, Belavy DL. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020 Nov;54(21):1279-1287.
  3. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Stewart SA, Bagg MK, Stanojevic S, Yamato TP, Saragiotto BT. Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis. J Physiother. 2021 Oct;67(4):252-262.
  4. Fernández-Rodríguez R., Álvarez-Bueno C.,  Cavero-Redondo I. et al. Best Exercise Options for Reducing Pain and Disability in Adults With Chronic Low Back Pain: Pilates, Strength, Core-Based, and Mind-Body. A Network Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Aug;52(8):505-521.
  5. O’Keeffe M, Hayes A, McCreesh K, et al. Are group-based and individual physiotherapy exercise programmes equally effective for musculoskeletal conditions? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(2):126-132.
  6. Ho E K, Chen L, Simic M, Ashton-James C E, Comachio J, Wang D X M et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis BMJ 2022; 376 :e067718 
  7. Wood L, Ogilvie R, Hayden JA. Specifying the treatment targets of exercise interventions: do we? Br J Sports Med. 2020;54(20):1235-1236.
  8. Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, et al. Is a positive clinical outcome after exercise therapy for chronic non-specific low back pain contingent upon a corresponding improvement in the targeted aspect(s) of performance? A systematic review. Eur Spine J. 2012;21(4):575-98.
  9. Wessels T, van Tulder M, Sigl T, Ewert T, Limm H, Stucki G. What predicts outcome in non-operative treatments of chronic low back pain? A systematic review. Eur Spine J. 2006;15(11):1633-44.
  10. Huijnen IPJ, Bongers BC, Pepels PCA, Wittink HM, Verbunt JA, Smeets RJ. Does Physical Deconditioning in Chronic Low Back Pain Exist? A Systematic Review. Acta Scientific Medical Sciences. 2022;6(1): 191-216.
  11. Clael S, Campos LF, Correia KL, et al. Exercise interventions can improve muscle strength, endurance, and electrical activity of lumbar extensors in individuals with non-specific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Sci Rep. 2021;11(1):16842.
  12. Matheve T, Janssens L, Goossens N, Danneels L, Willems T, Van Oosterwijck J, De Baets L. The Relationship Between Pain-Related Psychological Factors and Maximal Physical Performance in Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2022 Aug 31:S1526-5900(22)00384-4.
  13. Tarnanen S ja Holopainen R (toim.) Harjoittelu ja tule-terveys. 2022. VK-kustannus.
  14. Klyne DM, Barbe MF, James G, Hodges PW. Does the Interaction between Local and Systemic Inflammation Provide a Link from Psychology and Lifestyle to Tissue Health in Musculoskeletal Conditions? Int J Mol Sci. 2021 Jul 7;22(14):7299.
  15. Alzahrani H, Alshehri MA, Alzhrani M, Alshehri YS, Al Attar WSA. The association between sedentary behavior and low back pain in adults: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PeerJ. 2022 Mar 28;10:e13127.
  16. You Q, Jiang Q, Li D, Wang T, Wang S, Cao S. Waist circumference, waist-hip ratio, body fat rate, total body fat mass and risk of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2022 Jan;31(1):123-135.
  17. Chen LH, Weber K, Mehrabkhani S, Baskaran S, Abbass T, Macedo LG. The effectiveness of weight loss programs for low back pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2022 May 23;23(1):488.
  18. Robson EK, Hodder RK, Kamper SJ, O’Brien KM, Williams A, Lee H, Wolfenden L, Yoong S, Wiggers J, Barnett C, Williams CM. Effectiveness of Weight-Loss Interventions for Reducing Pain and Disability in People With Common Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review With Meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jun;50(6):319-333.
  19. Francisco V, Pino J, González-Gay MÁ, Lago F, Karppinen J, Tervonen O, Mobasheri A, Gualillo O. A new immunometabolic perspective of intervertebral disc degeneration. Nat Rev Rheumatol. 2022 Jan;18(1):47-60.
  20. Canlı K, Billens A, Van Oosterwijck J, Meeus M, De Meulemeester K. Systemic cytokine level defferences in patients with chronic musculoskeletal spinal paincompared to healthy controls and its association with pain severity: A systematic review. Pain Med. 2022 Jun 14:pnac091.
  21. Klyne DM, Barbe MF, Hodges PW. Relationship between systemic inflammation and recovery over 12 months after an acute episode of low back pain. Spine J. 2022 Feb;22(2):214-225.
  22. Chiarotto A, Koes BW. Nonspecific Low Back Pain. Reply. N Engl J Med. 2022 Aug 4;387(5):479-480.
  23. Hall A, Coombs D, Richmond H, Bursey K, Furlong B, Lawrence R, Kamper SJ. What do the general public believe about the causes, prognosis and best management strategies for low back pain? A cross-sectional study. BMC Public Health. 2021 Apr 8;21(1):682.
  24. Lim YZ, Chou L, Au RT, et al. People with low back pain want clear, consistent and personalised information on prognosis, treatment options and self-management strategies: a systematic review. J Physiother. 2019;65(3):124-135.
  25. Slade SC, Patel S, Underwood M, et al. What are patient beliefs and perceptions about exercise for nonspecific chronic low back pain? A systematic review of qualitative studies. Clin J Pain. 2014;30(11):995-1005.
  26. Cholewicki J, Breen A, Popovich J, et al. Can Biomechanics Research Lead to More Effective Treatment of Low Back Pain? A Point-Counterpoint Debate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(6):425-436.
  27. Hush JM. Low back pain: it is time to embrace complexity. Pain. 2020;161(10):2248-2251.